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招聘公告

太原城鎮居民(大學生)醫保常識

一、參保繳費

(一)哪些人可以參加我市城鎮居民基本醫療保險?
1.具有本市城鎮戶口,不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民;
2.本市轄區內的高校、中專、技校、中小學有本校學籍的在校學生;
3.自愿選擇參加城鎮居民基本醫療保險的靈活就業人員、困難歸僑僑眷、農民工和本地就讀的學生(不受戶籍限制);
4、未參加職工基本醫療保險的困難或關閉破產企業職工;
5、流動人口(無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員);
6、本市宗教團體宗教教職人員;
7、武警山西總隊太原支隊基層官兵;
8、我省公安監所被監管人員;
9、非參保期內出生的具有我市城鎮戶籍的新生兒;
10、非參保期內我市民政部門社會福利院收養的社會棄嬰。
(二)城鎮居民基本醫療保險什么時間繳費?
城鎮居民基本醫療保險每年繳費一次, 9月1日至12月20日辦理參保繳費,次年1月1日起至12月31日可享受基本醫療保險待遇。大學生首次參保繳費的,享受待遇時間為繳費次月1日至次年12月31日。
(三)在哪辦理城鎮居民基本醫療保險參保登記手續?需要攜帶什么材料?
太原市居民在戶口所在縣(市、區)的社區辦理參保登記手續;學生由學校集體組織在轄區內的縣(市、區)醫保經辦機構辦理;靈活就業人員、農民工和困難歸僑僑眷可在居住地或就業單位所在轄區的社區辦理;武警基層官兵、宗教教職人員、社會棄嬰、公安監所被監管人員分別由武警山西總隊太原支隊、各級民族宗教事務局、各級民政部門社會福利院、各級公安局集中辦理。
辦理參保登記時,須攜帶《戶口簿》、《居民身份證》原件及其復印件、近期一寸紅底免冠照片兩張(診療手冊和登記表各一張)三種材料。享受城鎮低保待遇的人員辦理參保登記時,除了上面所說的三種材料,還須攜帶《低保證》的原件及其復印件;低收入家庭60周歲以上的老年居民辦理參保登記時,除了上面所說的三種材料,還須攜帶民政局的相關證明文件及復印件;喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時,除了上面所說的三種材料,還須攜帶《殘疾證》原件及其復印件;靈活就業人員、農民工和困難歸僑僑眷辦理參保登記時,除了上面所說的三種材料,還須提供本市居住證原件及其復印件或就業單位證明原件。
流動人口在我市參加城鎮居民基本醫療保險,憑居住證和戶口所在地社會保險經辦機構或街道辦事處、村(居)民委員會出具的未參保證明或轉移手續,向所在社區或學校提出申請,由社區或學校統一到居住地縣(市、區)社會保險經辦機構辦理參保和繳費手續。
非參保期內出生的新生兒,出生當年取得我市城鎮戶籍后監護人攜帶新生兒的《戶口簿》、《出生證》原件及復印件到戶口所在地縣(市、區)社會保險經辦機構免費辦理參保手續。
(四)如何組織學生參保繳費?
學生參加基本醫療保險是享受城鎮居民基本醫療保險待遇的前提條件。山西省人力資源和社會保障廳、教育廳《關于進一步做好學生參加基本醫療保險工作的通知》(晉人社廳發〔2011〕81號)文件要求:學生參加學校所在地城鎮居民基本醫療保險,由學校負責組織,按照參保登記和繳費同時進行的方式,統一辦理參保繳費等相關手續,并按年度上繳給醫療保險經辦機構。新生入學時辦理參保手續,年底前將在校學生全部納入城鎮居民基本醫療保險的范圍。對不參保的學生要求家長寫出書面申請并簽字(書面申請由學校保存以備查閱),嚴格把好各級各類學生“漏?!标P。
(五)城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準是多少?
2016年1月1日起,城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準是:普通成年人300元/年,未成年人(含大學生)60元/年。成年低保對象個人繳費140元/年,未成年低保對象個人繳費30元/年,低收入家庭60周歲以上的老年人(現指低保對象)、喪失勞動能力的重度殘疾人、未成年重度殘疾人,個人不繳費。參保居民個人不再繳納大病醫療保險費。
二、住院待遇
(一)城鎮居民基本醫療保險年度最高支付限額是多少?
城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為7萬元。
(二)城鎮居民基本醫療保險住院起付標準是多少?
在一個醫療保險年度內,城鎮居民基本醫療保險住院起付標準是一級、二級、三級醫院首次分別為200元、400元、800元,二次減半,三次不再設起付標準。
(三)城鎮居民基本醫療保險住院統籌基金支付比例是多少?
2016年1月起,在一個醫療年度內,參保居民在一級、二級、三級醫院住院時,基本醫療保險統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下,符合政策規定的醫療費用,統籌基金支付比例分別為85%、75%、65%;城鎮居民連續繳費滿兩年的,從第三年起,待遇支付每年可增加1%,最高增加5%;急診住院為55%;轉診外地三級醫院為60%。
(四)城鎮居民基本醫療保險“乙類目錄”自付比例是多少?
基本醫療保險參保人員住院時,城鎮居民基本醫療保險使用“乙類目錄”藥品的費用和支付部分費用的診療項目,個人先自付15%。
(五)新生兒如何享受城鎮居民基本醫療保險待遇?
新生兒在取得我市城鎮戶籍后,由其監護人攜帶《戶口簿》、《出生證》原件及復印件,到戶籍所在地的縣(市、區)城鎮醫療保險經辦機構辦理參保登記、不繳費,并領取診療手冊。每年11月30日前出生的新生兒,須在出生當年辦理參保登記;12月份出生的新生兒可在下年度辦理參保登記。
新生兒參保后,可享受出生當年的城鎮居民基本醫療保險待遇,無個人門診統籌賬戶;12月份出生的新生兒可享受出生當年和次年的城鎮居民基本醫療保險待遇。
新生兒參保登記后發生住院費用時,可憑診療手冊在定點醫療機構按醫保流程進行實時結算;參保登記前發生的住院費用,可在參保登記后由其監護人持出院證、財稅部門統一監制的住院票據、診療手冊》復印件、個人(家長)銀行卡信息,到參保的縣(市、區)醫保經辦機構辦理報銷手續。
(六)城鎮居民基本醫療保險對未成年人(大學生)六種重大疾病進行二次報銷有何規定?
參加我市城鎮居民基本醫療保險的未成年人(大學生)均可享受此待遇。六種重大疾病病種:先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄;對第一診斷為標?;蛑形5募毙粤馨图毎籽?,以及第一診斷為急性早幼粒細胞白血病。
符合條件的參?;颊?,由本人或家屬到救治定點醫院(先心病救治定點醫院:山西省人民醫院、山西醫科大學第一醫院、山西醫科大學第二醫院、山西省婦幼保健院、山西大醫院、山西省心血管病醫院;白血病救治定點醫院:山西省人民醫院、山西醫科大學第一醫院、山西醫科大學第二醫院、山西省婦幼保健院、山西大醫院、山西省腫瘤醫院)提出申請。
未成年人(大學生)六種重大疾病,在一個醫療年度內醫療費用報銷不設最高支付限額;乙類項目不再承擔自付部分;定點醫院按城鎮居民基本醫療保險政策進行結算,患者自負部分按70%再進行二次報銷(城鎮居民基本醫療保險承擔70%,居民大病醫療保承擔30%),一次報銷和二次補償合計報銷比例為80%;在定點醫院及時結算;轉外就診的患者報銷比例降低5%。
(七)參保居民在什么情況下發生 急診住院費用后可以報銷?
參保居民因危、急、重病在同一定點醫院急診門診搶救后轉住院繼續治療的,急診費用可并入住院費用通過信息網絡實時結算;
參保居民因危、急、重病在同一非定點醫院急診門診搶救后轉住院繼續治療的,由各縣(市、區)醫療經辦機構審核確認急診就醫與住院治療為同一病種的,急診門診費用可并入住院費用一并計算,參?;颊甙淳驮\醫院等級負擔一次起付線,統籌基金支付55%;
參保居民因危、急、重病在定點醫院急診門診搶救無效死亡的,急診門診費用由各縣(市、區)醫療經辦機構審核確認,參?;颊甙淳驮\醫院等級負擔起付線,統籌基金支付55%;
參保居民急診門診就醫后沒有轉住院繼續治療的或轉往其他醫院繼續治療的,急診門診費用均不予報銷。
(八)參保居民發生的生育住院費用是否可以報銷?
參保居民參保滿一年且第二年繼續繳費的,參保期內發生符合國家和省、市計劃生育政策規定的生育住院醫療費用,從2016年1月起,順產生育住院醫療費用報銷1100元,生育產前檢查費報銷100元;剖宮產生育住院醫療費用報銷2100元,生育產前檢查費報銷100元。
住院結束后持準生證和出生證原件及復印件、出院證、財稅部門統一監制的住院票據,到縣(市、區)醫保經辦機構辦理報銷手續。
(九)參保居民發生的意外傷害住院費用是否可以報銷?
根據太原市人民政府辦公廳《關于做好2010年城鎮居民基本醫療保險有關工作的通知》(并政辦發〔2009〕105號)規定,將參保居民發生的意外傷害住院費用納入城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付范圍。
三、門診待遇
(一)參保居民如何使用城鎮居民基本醫療保險門診統籌金?
城鎮居民基本醫療保險門診醫療統籌資金支付額度為成年人每人40元/年,學生及學齡前兒童每人25元/年,門診統籌基金由各縣(市、區)醫療保險經辦機構管理。門診統籌金不退還、不轉移、不繼承。
參保居民持《診療手冊》在所選擇的首診定點醫院或與首診定點醫院相關聯的社區衛生服務中心(站)門診使用,在定點醫療機構即時結算,參保繳費年度可以使用門診統籌金。
(二)參保大學生門診統籌如何建立及使用?
我市從2011年開始建立大學生基本醫療保險門診統籌,2013年1月起,大學生門診統籌標準調整為每人40元/年。醫療保險經辦機構按照高校大學生參保繳費人數和門診統籌標準累計額計算,將資金劃撥到高?;饘?,由各高校管理。
大學生門診統籌具體補助辦法及比例由高校醫療保險定點醫療機構根據每學年門診統籌費用結余情況制定。指導性意見:參保大學生在高校醫療保險定點醫療機構門診就醫時,發生符合規定的醫療費用,由門診統籌金支付,起付標準為30元,起付標準以上費用,按80%的比例支付,門診統籌金年度最高支付限額為400元。各高校醫療保險定點醫療機構每學年末對門診統籌費用的支付進行結算,結算后如有結余,應對門診費用較高的學生實施二次補助。
(三)未成年人(含大學生)意外傷害門診醫療費如何報銷?
未成年人(含大學生)意外傷害門診醫療費用(符合國家、省“三個目錄”范圍內的醫療費用),由城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付。
意外傷害門診報銷:不設立起付線,乙類項目不再承擔自付部分,按80%的比例報銷,年度最高支付限額2000元。
提供材料:個人情況說明(必要時提供社區證明或學校證明或公安機關證明)、門診病歷、財稅部門統一監制的門診票據、《診療手冊》復印件、個人(家長)銀行卡信息。
報銷地點:選擇首診醫院所屬的縣(市、區)醫療保險經辦機構。
(四)門診慢性?。ㄩT診大額疾?。┤绾紊暾??有那些病種?如何報銷?
參保居民參保滿一年且第二年繼續繳費的,持《診療手冊》、攜帶相應病種的住院病歷復印件、近期紅底免冠照片一張,隨時到有鑒定資格的定點醫院醫??七M行申請(醫院名單另附)。
門診大額疾病病種門診血液透析,腫瘤放射性治療、惡性腫瘤化療,臟器移植后服用抗排異藥,肺源性心臟病,慢性白血病,血友病,丙型肝炎(每半年一個療程、可申請兩個療程)。
經定點醫院科主任初審、專家組審核通過的門診大額疾病參?;颊?,可在申請的定點醫院享受門診大額疾病醫療待遇。屬門診大額疾病支付范圍內的醫療費用,不設立起付線,乙類項目不再承擔自付部分,統籌基金按75%的比例支付,但最高不超過統籌支付限額,患者按25%比例自付,在定點醫院即時結算。
(五)門診慢性?。ǘ~病種)如何申請?有那些病種?如何報銷?
參保居民參保滿一年且第二年繼續繳費的,在每年5月或11月,持《診療手冊》、攜帶六個月前相應病種的住院病歷復印、近期紅底免冠照片一張,到有鑒定資格的定點醫院進行申請(醫院名單另附)。
定額病種癲癇病、風濕性心臟病、肝硬化、高血壓三級極高危、股骨頭壞死、冠心病合并急性心梗、活動性結核、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退、類風濕性關節炎、慢性再生障礙性貧血、慢性支氣管炎、慢性中(重)度癥病毒性肝炎、腦血管后遺癥致神經功能損傷、帕金森氏癥、強直性脊柱炎、腎功能不全、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并視網膜病變、糖尿病合并腎病、糖尿病合并肢端壞疽,系統性紅斑狼瘡、重度精神分裂癥、干燥綜合癥、下肢動脈硬化閉塞癥、冠心病未行支架術或搭橋術、青光眼、情感性精神障礙。
經定點醫院初審、醫保中心復審通過的門診慢性病參?;颊?,可于當年7月或次年1月在申請的定點醫院或選定的定點醫療機構享受門診慢性病待遇。屬門診慢性病支付范圍內的醫療費用,在一個自然年度內,按照定額管理,統籌基金按80%的比例支付,但最高不超過統籌支付限額,患者按20%比例自付,在定點醫院即時結算。每年12月25日前將所需藥品及治療費用結算完畢,跨年度不再結算。
四、相關待遇
(一)參保居民如何辦理轉外就醫?如何辦理報銷?
參保居民因病情需要確需轉外地就醫的,需經省人民醫院、山醫一院、山醫二院、山西大醫院、省婦幼保健院、省腫瘤醫院、省心血管疾病醫院、省眼科醫院、省第二人民醫院、市中心醫院、市精神病醫院、市第三人民醫院、市結核病醫院確診同意,可轉往國內的公立三級甲等醫院就醫。
住院結束后持出院證、財稅部門統一監制的住院票據、住院費用匯總明細、住院病歷復印件住院材料須蓋醫院章)、《診療手冊》復印件、個人(家長)銀行卡信息;到轉出醫院辦理報銷手續。
(二)參保居民辦理異地備案的條件?如何辦理異地備案手續?如何辦理報銷?
參保居民參保滿一年且第二年繼續繳費的;在異地居住學習,且在異地學校上學三個月以上的我市城鎮戶籍未成年參保居民;在異地居住,且領取異地《居住證》六個月以上男年滿60周歲、女年滿55周歲的我市城鎮戶籍參保居民。
身份證或《戶口薄》原件及復印件,異地就讀學校證明(社區證明)或異地《居住證》原件及復印件,填寫《太原市城鎮居民基本醫療保險異地備案人員登記表》;到選擇的首診醫院申請,縣(市、區)城鎮醫療保險經辦機構審核。
住院結束后持出院證、診斷建議書、財稅部門統一監制的住院票據、住院費用匯總明細、住院病歷復印件住院材料須蓋醫院章)、《診療手冊》復印件、個人(家長)銀行卡信息;到首診醫院比照太原市城鎮居民醫保同等級醫院住院管理辦法給予報銷;在異地發生的門診醫療費用不予報銷。
(三)大學生寒暑假期間發生的住院醫療費用如何報銷?
大學生寒暑假期間,在回原籍住院治療產生的醫療費用,根據相關規定,比照太原市城鎮居民醫療保險同等級醫院住院管理辦法給予報銷。
住院結束后持出院證、診斷建議書、財稅部門統一監制的住院票據、住院費用匯總明細、住院病歷復印件住院材料須蓋醫院章)、《診療手冊》復印件、個人銀行卡信息;到校醫院辦理報銷手續。
(四)大學生非寒暑假期間發生的住院醫療費用如何報銷?
1.七天小長假期間,大學生回原籍住院治療產生的醫療費用,根據相關規定,比照太原市城鎮居民醫療保險同等級醫院住院管理辦法給予報銷。
2節假日期間(含雙休日),大學生回原籍住院治療產生的醫療費用,根據相關規定,比照太原市城鎮居民醫療保險急診管理辦法給予報銷。
3辦理休學手續在原籍或實習期間在實習地住院治療產生的醫療費用,由學校開具休學或實習證明,比照太原市城鎮居民醫療保險同等級醫院住院管理辦法給予報銷。
住院結束后持出院證、診斷建議書、財稅部門統一監制的住院票據、住院費用匯總明細、住院病歷復印件住院材料須蓋醫院章)、《診療手冊》復印件、個人銀行卡信息;到校醫院辦理報銷手續。
(五)參保居民省內異地住院就醫即時結算
我市參保居民在本省內異地住院就醫不再進行備案登記,而是直接在就醫地就醫結算即可。
在辦理住院手續時,參保人員持社會保障卡在就醫地醫保定點醫院進行住院登記,同比太原市城鎮居民醫療保險住院管理辦法即時結算。
五、服務管理
(一)如何選擇城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構就醫?
城鎮居民基本醫療保險的參保人員門診就醫后,由門診統籌金支付醫療費的管理,仍按原規定由參保人選擇的首診定點醫療機構進行就醫及費用結算管理。
從2012年1月起,參保人員住院就醫不受首診定點醫療機構限制,可選擇任何一所太原市城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構住院就醫并直接結算費用。
(二)太原市城鎮居民基本醫療保險轉移到城鎮職工基本醫療保險,如何折算年限?
太原市城鎮居民基本醫療保險轉移到城鎮職工基本醫療保險,以城鎮居民參加居民基本醫療保險的實際繳費年限進行折算,每滿一年城鎮居民基本醫療保險實際繳費年限折算三個月職工基本醫療保險實際繳費年限。
(三)參保居民發生的哪些醫療費用統籌基金不予支付?
參保居民發生的醫療費用有下列情形之一的,統籌基金不予支付:
1.在本市非定點醫療機構治療的(急診住院除外);
2.未經批準轉外地醫療機構治療的;
3.不符合山西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍標準的醫療費用;
4.未按規定期限結算的住院醫療費用;
5.私自涂改處方或自行開方索取的藥品費用;
6.在國外或港、澳及臺灣地區發生的醫療費用;
7因違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒以及交通事故、醫療事故等發生的醫療費用;
8.按照國家和省規定應當由個人支付的醫療費用。
六、居民大病醫療保險
(一)根據山西省人社廳等六個委、廳、局的相關文件精神,我市人社局、發改委、財政局、民政局聯合下發(關于印發《太原市規范和完善城鎮居民大病醫療保險工作實施方案》的通知)。
具體規定是:從2015年1月1日開始,依法依規參加并享受城鎮居民基本醫療保險人員,均納入城鎮居民大病醫療保險參保范圍,參保人員個人不再繳納大病醫療保險費。一個自然年度內:城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付7萬元,城鎮居民大病醫療保險最高賠付40萬元,總計47萬元。
(二)居民大病醫療保險待遇
參保居民在一個醫療保險年度內患病住院發生的醫療費,經城鎮居民基本醫療保險按規定支付后,累計超過城鎮居民大病醫療保險起付標準以上至最高支付限額以內合規的個人負擔醫療費,由大病醫療保險資金按比例支付。1.起付標準和最高支付限額。起付標準暫定為1萬元,最高支付限額為40萬元,包括醫療年度內二次補償金額。醫療年度內首次享受大病醫療保險后,再次及多次住院的,大病醫療保險起付線為零,不再設立起付線。
2.支付比例。起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分,分別由大病醫療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。
3.二次補償。住院醫療費用由城鎮居民大病醫療保險資金按規定支付后,合規的個人自付超過5萬元以上部分,再按50%的比例給予支付。
4.轉外地就醫。參保人員因病確需轉往統籌地區以外就醫的,大病醫療保險的支付比例在上述規定支付標準基礎上降低5%。
(三)居民大病醫療保險范圍
參保居民因患大病發生的高額住院醫療費用,經城鎮居民基本醫療保險按規定支付后,仍需個人負擔的合規醫療費用納入城鎮居民大病醫療保險范圍。
合規醫療費用是指城鄉居民大病醫療保險資金不予支付費用以外的項目費用。城鄉居民大病醫療保險資金不予支付費用項目范圍包括:
1.服務項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。
2.非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種減肥、增胖、增高項目;各種健康體檢;各種預防、保健性的診療項目(除圍產期保?。?;各種醫療咨詢、醫療鑒定。
3.診療設備及醫用材料類。應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。
4.治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術;氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。
5.其他。各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
6.就(轉)診交通費、急救車費;空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;膳食費;文娛活動費以及其他特需生活服務費用。
7.基本醫療保險藥品目錄和新農合藥品目錄以外的藥品。
8.在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的;按照國家和省規定應當由個人自付的。
9.城鎮居民基本醫療保險非定點醫療機構就診的,但急診除外。
10.國家和省規定的其他項目。


文章分類: 培訓類
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